Maladies des valves cardiaques

Le cœur a quatre valves — aortique, mitrale, pulmonaire et tricuspide — fonctionnant comme des portes battantes à sens unique. Deux des valves (tricuspide et mitrale) laissent rentrer le sang ; les autres le laissent sortir. Il arrive qu une valve fonctionne mal : laisse passer le sang en sens inverse — insuffisance —, ne s ouvre pas assez et bloque partiellement le flux sanguin — sténose —, ou encore qu’elle ferme mal à cause d’un mouvement anormal — prolapsus valvulaire.

Causes

Les troubles valvulaires (ou valvulopathies) sont congénitaux ou surviennent plus tard dans la vie.

Prolapsus mitral (ou syndrome de Barlow)

La valve mitrale séparant la cavité supérieure gauche (oreillette) de la cavité inférieure gauche (ventricule) ondule et ferme mal lorsque le ventricule se contracte ; en cas d’ondulation prononcée, elle entraîne une insuffisance mitrale (voir plus bas) avec fuite de sang dans l’oreillette. 2 à 5 % de la population sont atteints de cette affection généralement bénigne, qui ne nécessite pas toujours un traitement. Elle est congénitale ou résulte de la maladie de Marfan (héréditaire).

Insuffisance mitrale

La valve mitrale laisse passer le sang dans l’oreillette gauche. Si la fuite est importante, du liquide s’accumule dans les poumons par suite d’insuffisance cardiaque, ou une arythmie potentiellement fatale peut survenir.

Le rhumatisme articulaire aigu, complication de l’angine à streptocoque non traitée, était avant une cause majeure, devenue maintenant rare, dans les pays développés où l’on soigne cette angine aux antibiotiques.

La crise cardiaque est un facteur plus courant, résultant d’une dilatation du cœur ou d’une lésion de la valve. Les autres causes sont : endocardite, prolapsus mitral (voir plus haut), hypertension, élargissement du ventricule gauche, malformation cardiaque congénitale, tumeurs cardiaques, ou dégénérescence mucoïde (affection du tissu conjonctif).

Insuffisance tricuspide

Le sang coule à l’envers du ventricule droit dans l’oreillette droite. L’élargissement du ventricule droit est la cause la plus courante, souvent dû à de l’emphysème, de l’hypertension pulmonaire ou un rétrécissement de la valve pulmonaire. La lésion de la valve peut résulter de rhumatisme articulaire aigu, endocardite, prise de fenfluramine (médicament pour maigrir), malformations congénitales, blessure ou dégénérescence mucoïde.

Sténose tricuspide (ou rétrécissement tricuspide)

C’est relativement rare. La valve tricuspide ne s ouvre pas assez et empêche le sang de s’écouler dans le ventricule droit. Elle est devenue rigide ou son tissu s’est fibrosé du fait d’un médicament ou d’un rhumatisme articulaire aigu.

Sténose aortique (ou rétrécissement aortique)

La valve aortique se rétrécit ou est obstruée, empêchant le sang de s’écouler du ventricule gauche vers l’aorte — grosse artère qui part du cœur. La mort subite peut survenir par chute de tension brutale. Des saignements du système digestif peuvent y être associés chez la personne âgée.

De nombreux problèmes de santé sont à l’origine du rétrécissement aortique, dont le rhumatisme articulaire aigu (courant). Dans certains cas, elle est causée par l’absence congénitale d’un des trois clapets valvulaires — valve aortique tricuspide. La sténose aortique peut n entraîner aucun symptôme pendant des années, mais devrait, dès qu’elle est dépistée, être surveillée régulièrement par échocardiogramme.

Elle survient parfois après 60 ans par suite de calcification et de scarification de la valve. Diabète, cholestérol et maladie coronarienne sont des facteurs de risque.

Prévention

De nombreux cas ne peuvent pas être évités, même si depuis le traitement par antibiotiques de l’angine à streptocoque, le rhumatisme articulaire aigu est beaucoup moins courant.

Se protéger des maladies coronariennes, contrôler hypertension ou diabète, et ne pas fumer réduit davantage le risque.

Diagnostic

Les symptômes sont inexistants ou vont des vertiges, évanouissement, à l’essoufflement gênant et douleur thoracique, accompagnés de palpitations cardiaques, entraînant finalement la mort.

L’auscultation révèle les sons caractéristiques des divers troubles valvulaires. Le souffle au cœur est le bruit produit par l’écoulement du sang dans le cœur en sens inverse ou en quantité anormale dans le bon sens.

Le prolapsus mitral produit un cliquetis distinctif parfois suivi d’un souffle. La particularité du souffle et sa localisation permettent de déterminer le problème valvulaire. On peut parfois sentir, en mettant une main sur la poitrine, une vibration ou un mouvement du cœur, ou des pulsations anormales. En cas d’insuffisance cardiaque, la respiration peut devenir excessivement bruyante.

Divers examens d’imagerie médicale — telles qu’échocardiogramme (à ultrasons) — peuvent générer des images du cœur, de la valve défectueuse et de la fuite de sang. On procède par voie trans-thoracique avec sonde dans la paroi thoracique, ou par voie trans-oesophagienne avec sonde dans l’œsophage sous sédatifs. On peut aussi faire radios, écho-doppler en couleur, IRM, tomodensitométrie et scanner, ainsi que cathétérisme cardiaque.

Traitements

Ils vont de la surveillance à la chirurgie pour remplacer une valve malade.

Médicaments

Les antibiotiques peuvent traiter et prévenir les infections bactériennes. En cas d’insuffisance cardiaque congestive, anticoagulants et antiplaquettes (fluidifiants du sang) préviennent les caillots et réduisent le risque de crise cardiaque.

Chirurgie

Une réparation ou un remplacement de la valve défectueuse peut être nécessaire. Les valves mitrales sont plus souvent réparées que remplacées. Pour le remplacement, on utilise des valves artificielles en plastique ou en métal, ou biologiques en tissu animal (porc) ou humain (don d’organe post mortem).

Les valves artificielles durent longtemps mais augmentent le risque de caillots et nécessitent la prise d anticoagulants ou fluidifiants qui accroît le danger d’attaque hémorragique.

Le risque de caillot est faible avec les valves biologiques, mais elles s’usent et doivent être potentiellement remplacées tous les dix ans environ.

Procédures non chirurgicales

La valvuloplastie par ballon et introduit un cathéter dont l’extrémité est gonflée une fois en place dans la valve. On la pratique chez l’enfant et la personne âgée trop faible pour être opérée.

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